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신포괄수가제는 국민건강보험에서 한 건 진료에서 발생하는 진료비의 행위수가와 약제, 치료재료 비용을 ‘포괄수가’와 ‘비포괄수가’로 구분하여 혼합 지불하는 방식이다. 대부분의 의료 서비스를 포괄적으로 하나로 묶되 진료비 차이를 유발하는 고가 서비스는 행위별수가(비포괄수가)로 지불한다. 신포괄수가제의 공식 명칭은 신포괄지불제도이다. 이 보고서에는 신포괄수가제도의 내용 중 치료재료와 관련하여 알아두면 좋을 내용을 선별하여 담았다.

신포괄수가제는 건강보험에서 도입된 세 번째 유형의 지불형태이다. 처음에는 행위별수가제가 도입되었고 다음에는 포괄수가제, 그 다음으로 신포괄수가제가 도입되었다. 현재는 이 세 가지 지불형태가 공존하며 적용되고 있다.

행위별수가제는 한 건 진료 및 수술 과정에서 제공된 여러 행위를 행위 항목별로 나누어 미리 정해둔 금액을 각각 지불하는 방식이다 (예. 한 건 수술에 사용된 마취료, 수술시행비, 재료비, 약제비, 입원료 등을 각각 별도 금액으로 지불). 포괄수가제는 한 건 수술에 대한 비용 전체를 미리 정해둔 한 개 금액으로 지불하는 방식이다(예. 한 건 수술에 대한 전체 금액 하나). 신포괄수가제 이전 건강보험에는 행위별수가로 지불되는 진료 항목과 진단명 하나에 포괄수가로 지불되는 진료 항목이 나누어져 있었다. 신포괄수가가 나오면서 진단명 하나에 포괄수가금액과 비포괄수가금액 (포괄수가에 포함되지 않고 별도로 보상되는 행위 또는 치료재료)을 병합하여 지불되는 형태가 처음으로 생겨났다.

행위별수가제는 우리나라가 1977년 건강보험을 처음 도입한 이래 주된 지불제도이고 현재에도 수가지불방식의 기반이 되고 있다. 그러나 행위별수가제는 진료량이 많을수록 의사 또는 의료기관의 수익이 증가하므로 의사가 더 많은 행위를 제공하게끔 유인하는 단점이 있었다. 한편, 의사가 개별 환자의 상태에 따라 전문지식을 바탕으로 의료행위제공 여부를 결정하는 것을 정부가 통제하는 것은 의료인과의 갈등을 유발하는 구조적인 문제로 제기되어 왔다.

이에 행위별수가제의 한계점을 극복하기 위한 방법으로 포괄수가제가 등장했다. 포괄수가제는 1997년 시범사업, 2002년 선택적 본사업을 거쳐 2013년부터 전체 의료기관을 대상으로 확대 실시되었다. 질병상태에 따라 제공되는 진료행위가 비교적 표준화되어 있는 질병군 ***개를 선정하여 질환의 중등도와 행위 유형에 따라 질병 단위로 수가를 하나의 금액으로 묶어서 지불하는 것이다. 안과, 이비인후과, 외과, 산부인과를 포함하여 ***개 진료과 영역에서 도입되었다.

***개 질병군의 지불모형은 질병 단위로 제공하는 표준진료내역을 설정하고, 이를 바탕으로 급여할 금액을 미리 정해두는 방식이다. 의료기관 관점에서는 환자별 실제 진료 내역과 상관없이 미리 정해둔 금액을 지불받게 되는 것이다. 그래서 진료내역의 편차가 큰 질병에 적용하기에는 적합하지 않으며, 특히 복잡한 중증환자들을 위해서는 의료서비스의 차별성을 어느 정도 수용할 수 있는 제도적 장치가 필요했다.

이러한 포괄수가제의 단점을 보완하기 위해서 2009년 신포괄수가제가 등장했다. 전체 입원환자에 확대 적용할 수 있는 새로운 포괄 모형 개발이라는 목적 아래, 이 모형의 타당성 검증을 위해 2009년부터 국민건강보험공단 일산병원을 대상으로 시범사업이 시작되었다.

신포괄수가제의 핵심적인 수가 산정 변수는 입원일수이다. 입원일수에 따라 환자군을 구분하여 수가산정방식을 달리 적용하는 것이다. 현재 시범사업이 진행 중인데, 2023년 6월 현재 ***개 기관이 참여하고 있다. ***개 질병군 을 대상으로 시행하고 있으며, 이는 모든 입원환자의 95% 이상에 해당한다.

신포괄수가제도에서 의료기관은 포괄수가, 비포괄수가 및 가산수가 합계액을 진료비로 받게된다. 여기서 포괄수가는 기준수가와 환자의 입원일수만큼의 일당수가에 의해 정해지며 가산수가는 기관별로 산출된 신포괄 정책가산평가 항목당 가산율 총합을 포괄수가에 곱하여 산출한다.

가산수가는 정부가 신포괄수가제 참여를 유도하기 위해 마련한 인센티브다. 기관에 따라 최대 가산율이 다른데 상급종합병원은 ***% +α, 종합병원과 병원은 민영기관의 경우 ***% +α, 공공기관은 최대 ***%까지 가능하다. 병원 및 종합병원용 가산율 세부지표와 상급종합병원 가산율 세부지표에 약간의 차이가 있긴 하나 비급여 항목을 줄일수록 가산점수를 많이 받는 것은 공통이다.

의료기기사업에서 포괄수가제 적용되는 수술에 사용되는 치료재료가 비포괄 치료재료로 분류되는 것은 매우 중요하다. 의료기관이 포괄수가 진료에 적용되는 비용을 줄이려고 하므로 치료재료 공급자에게 공급가격 인하 요구를 하기 때문이다. 치료재료 공급자는 판매를 위하여 가격 인하에 대한 지속적 압력 하에 놓인다. 반면에, 비포괄 치료재료 분류되면, 의료기관은 보건복지부가 고시한 상한금액 내에서 실거래가로 보상받을 수 있으므로 의료기관과 치료재료 공급자는 모두 가격인하에 대한 압력이 적다.

비포괄 치료재료는 두 가지 보상률 - 비포괄항목 ***과 전액비포괄항목 *** – 로 구분된다. 보상률은 치료재료 개별 제품에 따라 결정된다. 전액 비포괄은 치료재료 상한금액 내에서 실거래가 전액을 비포괄 금액으로 보상되고, ***은 ***실거래가의 ***%가 보상된다. 전액비포괄 항목의 세부 분류 기준은 해마다 바뀔 수 있다.

시범사업 지침 안에 들어 있는 유사 항목 동일 분류 원칙은 2022년 개정 때 의료기기 업계에 큰 혼란과 우려를 불러왔다. “포괄∙비포괄 대상 기준을 적용함에 있어 약제 및 치료재료의 경우는 개별 품목이 아닌 용도나 성분 등을 기준으로 유사한 품목을 묶어 구분할 수 있다”는 규정 때문에 서로 다른 가격의 치료재료들이 같은 포괄 항목으로 묶이는 상황이 발생했다.

예를 들어 흡수성 체내용 지혈용품의 경우 지불 형평성 문제가 제기되었다. 의료기기 카테고리에서는 포괄로 들어가게 된 반면 동일한 기능의 약제는 보험상한가가 ***만원을 넘어간다는 이유로 비포괄로 나눠졌기 때문이다. 지혈제는 포괄 ***개 품목, 비포괄 ***개 품목으로 구분되어 있었으나 2023년 1월부터 ***개 품목 전체가 다 포괄로 바뀌게 되었다. 이와 같은 포괄 및 비포괄 기준 변화 및 관련 이슈는 이 보고서 3장 신포괄수가제 운영 현황 부분에서 상세하게 확인할 수 있다

[ 목차 ]

축 약 어

DISCLAIMER

핵심 요약

1 국민건강보험 진료비 지불 제도 종류

   1.1 행위별수가제

   1.2 포괄수가제

   1.3 정액수가제

   1.4 신포괄수가제

   1.5 포괄수가제와 신포괄수가제 비교

2 신포괄수가제 도입 배경

   2.1 신포괄수가제 시행 확대 역사

   2.2 신포괄수가제 진료비 계산식

3 신포괄수가제 운영 현황

   3.1 신포괄수가제 적용 대상

   3.2 신포괄수가제 포괄 및 비포괄 분류 기준

   3.3 신포괄수가제 포괄 및 비포괄 항목 현황

   3.4 신포괄수가제 비포괄 기준 변화에 따른 이슈

4 포괄 항목 변경이 영향을 미친 실제 사례

   4.1 유착방지재

   4.2 일회용 절삭기(전파/초음파)

   4.3 원형자동문합기

   4.4 인공수정체

부록 1 국민건강보험 지불 제도 역사

부록 2 신포괄수가 참여기관별 심사조 및 전담직원(2023.04.)

부록 3 신포괄 급여 항목 중 비포괄/전액비포괄 예외 중분류

참고문헌

[ 표목차 ]

표 1 우리나라 국민건강보험 진료비 지불 제도 구분

표 2 7개 질병군 간략 구분

표 3 포괄수가제 및 신포괄수가제 비교 요약

표 4 포괄수가제 계산식

표 5 기존 포괄수가 내 비포괄 치료재료의 급여 여부(2023.06.01.)

표 6 기존 포괄수가 내 비포괄 치료재료 중분류코드 기준 현황(2023.06.01.)

표 7 신포괄수가제 시행 확대 역사

표 8 신포괄지불제도 시범사업 정책가산평가 항목 및 가산율(23년 수가적용) 병원/종합병원

표 9 신포괄지불제도 시범사업 정책가산평가 항목 및 가산율(23년 수가적용) 상급종합병원

표 10 포괄 및 비포괄 대상 구분(2022년 시범사업 지침 기준)

표 11 2022년 지침 변화에 따른 포괄 대 비포괄 항목 개수 비교

표 12 신포괄 급여 및 비급여 항목 치료재료 제품 수 변화(단위: 개)

표 13 신포괄 급여 항목 내 포괄 구분별 제품 수(2023.06.)

표 14 신포괄 비급여 항목 내 포괄 구분별 제품 수(2023.06.)

표 15 개정 전 B1 봉합용군: 자동봉합기류

표 16 개정 후 B1 봉합용군: 자동봉합기류

표 17 개정 전 흡수성체내용지혈용품

표 18 개정 후 흡수성체내용지혈용품

표 19 개정 전후 지혈제 비교

표 20 유착방지재 관련 주요 제도 변화

표 21 연도별 유착방지재 시장 생산/수출/수입규모(2018-2022)

표 22 2019년 대비 2020년 1회용 전파 절삭기(내시경하 수술용 일체형) 청구량 비교

표 23 2019년 대비 2020년 1회용 초음파 절삭기(내시경하 수술용 일체형) 청구량 비교

표 24 원형자동문합기 관련 주요 제도 변화

표 25 포괄수가제 G105 질병군 별도 신설에 따른 청구건수 비교 (단위: 건)

표 26 질병군별 인공수정체 제외금액표

표 27 국민건강보험제도 발전사

표 28 의료행위, 치료재료, 약제 비교

[ 그림목차 ]

그림 1 요양병원 입원 수가 산정

그림 2 신포괄수가제

그림 3 신포괄수가제 진료비 계산식

그림 4 겔형 타입의 유착방지재 가딕스

그림 5 ETHICON 초음파 절삭기

그림 6 원형자동문합기 사용 모습

그림 7 TECNIS SYMFONY 인공수정체

그림 8 우리나라 최초 의료보험법 1장 1조

그림 9 1977년 의료보험협의회 이사회에 참석한 정주영 현대그룹 회장

그림 10 전국민의료보험실시를 알리는 경축 현수막

그림 11 국민건강보험공단 출범 홍보 포스터

그림 12 의료보험에서 건강보험으로 패러다임 변화