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[ 핵심요약 ]

국민건강보험(이하 ‘건강보험’)은 질병이나 부상으로 인해 발생한 고액의 진료비로 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위해 보험의 원리를 이용하여 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보험제도를 의미한다.

건강보험은 국내에 거주하는 국민이라면 누구나 의무적으로 건강보험에 가입해야 하며, 건강보험 가입자는 일반적으로 국민건강보험법에 따라 균등하게 보험급여를 적용 받는다. 2024년 6월 기준 국내 총 인구 수는 국내에 거주하고 있는 외국인을 포함하여 ***천***백***십***만명이었으며, 그 중 건강보험 가입자는 ***천***백***천***만명으로 가입률이 전 국민의 ***%이다.

보험급여는 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대한 요양급여 및 건강검진에 대한 현물급여가 주 원칙이나, 요양비, 장애인보장구 급여비, 본인부담상한액, 임신/출산 진료 등 일부에 한해 의료비를 상환하는 형태의 현금급여를 병행하고 있다.

현물급여에 해당하는 요양급여는 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대한 (1) 진찰ㆍ검사, (2) 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급, (3) 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료, (4) 예방ㆍ재활, (5) 입원, (6) 간호, (7) 이송(移送)을 포함한다. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(건강보험요양급여규칙)」에서 방법, 절차, 범위, 상한 등의 세부적인 기준을 정하고 있다

식품의약품안전처로부터 의약품 및 의료기기 인허가를 받으면 원칙적으로 의료제품을 판매하는 것에는 문제가 없다. 앞서 설명한 국내 건강보험 제도의 특성들을 고려하면, 가정이 아닌 병원에서 사용 및 처방하는 의약품과 의료기기는 건강보험 등재가 이루어져야 환자에게 급여청구가 가능해 특수한 경우를 제외하고는 반드시 국민건강보험에 등재되어야 한다.

(이하 생략)

[ 목차 ]

Disclaimer

핵 심 요 약

   1 국민건강보험제도의 기본 이해

   1.1 정의 및 목적

   1.2 주요 연혁 및 발전과정

   1.3 관리 및 운영 체계

   1.4 보험급여 유형

      1.4.1 현물급여

      1.4.2 현금급여

2 국민건강보험 보장 범위

   2.1 요양급여 범위

   2.2 요양급여 적용 원칙

   2.3 요양급여 대상 및 본인부담률

      2.3.1 선별급여

      2.3.2 비급여

   2.4 요양급여 범위 변화

3 국민건강보험 등재 및 가격결정방식

   3.1 약제

   3.2 치료재료

   3.3 의료행위

4 국민건강보험 시장 규모

   4.1 경상의료비 지출 규모

   4.2 의료기관 수

   4.3 진료비 및 급여비 지급 규모

5 최근 국민건강보험제도 변화에 따른 이슈 및 전망

   5.1 보건복지부 업무계획 2022-2024

   5.2 필수의료 정책 패키지(의료개혁)

   5.3 제2차 국민건강보험 종합계획

주요 참고 자료

부록 1 상급종합병원 지정 현황(2024.1.1. ~ 2026.12.31.)

[ 표목차 ]

표 1 건강보험 연도별 적용인구 2020 – 2024.06 (단위: 천명)

표 2 건강보험 수입 현황 (단위: 조원, %)

표 3 국민건강보험 및 민영의료보험의 차이점

표 4 국민건강보험제도 발전과정

표 5 보험급여의 종류

표 6 본인부담상한액 기준 2024 (단위: 만원)

표 7 요양급여기준 예시

표 8 외래 진료시의 본인부담률

표 9 선별급여 평가항목별 평가척도

표 10 선별급여 본인부담률 결정기준

표 11 비급여 대상(건강보험요양급여규칙 제9조 제1항)

표 12 국민건강보험 요양급여 범위 확대 항목 (2021-2022)

표 13 의료행위, 치료재료, 약제별 건강보험 등재방식 및 절차 요약

표 14 치료재료 가치평가 관련 세부 사항

표 15 경상의료비와 GDP 대비 경상의료비 비율

표 16 의료기관 종별 기관 수 (단위: 개)

표 17 건강보험 진료비 및 급여비 지급 규모 2018-2022 (단위: 억원, %)

표 18 연도별 65세 이상 진료비 추이 (단위: 천명, 억원, %)

표 19 연도별 현물급여 및 현금급여 지급 현황 (단위: 억원, %)

표 20 요양기관 종별 건강보험 진료비 지급 현황 2021/2022

표 21 요양기관 종별 건강보험 급여비 지급 현황 2021/2022

표 22 의료기관 종별 5대 분류별 진료비 지급 규모 2022 (단위: 백만원)

표 23 질병별 다빈도 상병 급여 Top 10 2022

표 24 건강보험 보장률 추이 2018-2022

표 25 4대 중증질환 산정특례대상자 건강보험 보장률 및 급여율 2021

표 26 보건복지부 2023년 주요 업무계획 – 필수의료 분야 관련

표 27 보건복지부 2023년 주요 업무계획 – 건강보험지속가능성제고대책

표 28 의료개혁 추진 방향(2024.02.)

표 29 제2차 국민건강보험 종합계획 추진방향

표 30 혁신적 의료기기의 선진입 체계 단기 개선(안)

[ 그림목차 ]

그림 1 건강보험 관리운영체계

그림 2 요양급여대상별 본인부담률 종류

그림 3 약제 건강보험 등재 절차

그림 4 치료재료 건강보험 등재 절차

그림 5 의료행위 건강보험 등재 절차

그림 6 건강보험 진료비 및 급여비 지급 규모 2018-2022

그림 7 4대 중증질환 및 고액 진료비 질환 보장률 추이

그림 8 신포괄수가제 개선 모형 예시 – 폐수술